home / aanvraag in behandeling

Aanvraag in behandeling

Referentie nummer*

Vul hier het referentienummer in dat u heeft ontvangen via Care For Life.
Gegevens kind
Naam*
Voornaam Achternaam
Geboortedatum*
DD slash MM slash JJJJ
Geslacht*
- Jongen
- Meisje
- Anders
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Aard van de ziekte of aandoening van het kind*
Ouder/verzorger 1
Naam*
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon*
E-mailadres*
Ouder/verzorger 2 (indien van toepassing)
Naam
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon
E-mailadres
Anders (indien van toepassing)
Naam
Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Adres
Straat + huisnummer Stad Postcode
Telefoon
E-mailadres
Relatie tot het kind
Hulpvraag
Hoe kan Care For Life helpen*
Bijzonderheden
Zijn er ook elders fondsenaanvragen gedaan of bijvoorbeeld crowdfunding? Zo ja, wat is de stand van zaken?
Het bestuur beslist of er een schenking wordt gedaan. In hun overweging nemen zij ook de (financiële) situatie mee. Kunt u ons daar iets over vertellen?
Offerte toevoegen
Max. bestandsgrootte: 10 MB.
Om de aanvraag voor te kunnen leggen aan het bestuur, vragen we u een offerte van het gevraagde product of dienst toe te voegen.
Voorwaarden*
Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de voorwaarden*
CAPTCHA

Gegevens kind