home / kind aanmelden

Kind aanmelden

Meld een kind aan

Bedankt voor je aanmelding!

De ingevulde gegevens zijn succesvol verstuurd.

Om een kind aan te melden kun je het online aanmeldingsformulier invullen. Zodra wij de aanmelding ontvangen hebben zullen wij contact met je opnemen. Omschrijf bij de aanmelding duidelijk op welke manier Care For Life het kind kan helpen. Wanneer de aanmelding van iemand anders dan de ouders afkomstig is, vragen wij om eerst de ouders van het aangemelde kind op de hoogte te brengen. Vul het aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk in. Bedankt voor de aanmelding!  
Lees voor het invullen van het aanmeldingsformulier de aanmeldingsvoorwaarden en de aanmeldingsprocedure goed door.

Wij nemen binnenkort contact met je op. Heb je nog vragen met betrekking tot de aanmelding? Neem dan contact met ons op.



Gegevens van het kind

Geslacht:*
Jongen Meisje

Voornaam:*

Tussenvoegsel en Achternaam:*

Geboortedatum:*

Geboorteplaats:

Nationaliteit:*

Aard van de ziekte en/of aandoening:*
(Verblijf-)Adres van het kind*: Straat en Huisnummer:*

Postcode en Plaats:*

Volgende

De wens

Op welke manier kan Care For Life helpen?

Vorige
Volgende

Gegevens van de ouders

Zijn de ouders/verzorgers op de hoogte van deze aanmelding? ja nee

Naam ouder/verzorger 1:*

Geslacht ouder/verzorger 1:*
Man Vrouw

E-mailadres ouder/verzorger 1:*

Telefoonnummer ouder/verzorger 1:*


Naam ouder/verzorger 2:

Geslacht ouder/verzorger 2:
Man Vrouw

E-mailadres ouder/verzorger 2:

Telefoonnummer ouder/verzorger 2:

Vorige
Volgende

Gegevens van de arts

Als deze gegevens niet bij je bekend zijn dan kan je deze stap overslaan. We zullen dit dan later bij de ouders/verzorgers opvragen.

Naam behandelend arts:

Aanhef:
Dhr. Mevr.

Specialisme arts:

Telefoonnummer arts:

Naam ziekenhuis:

Plaats ziekenhuis:

Telefoonnummer ziekenhuis:

Bijzonderheden:

Vorige
Volgende

Jouw gegevens:

Wat is je relatie tot het kind?

Ouder / verzorger Anders, namelijk:


Geslacht:
Man Vrouw

Voornaam:

Tussenvoegsel en Achternaam:

Telefoonnummer:

E-mail:


* = Verplichte velden

Vorige
Verstuur gegevens
Oeps! Je bent een veld vergeten in te vullen. Controleer de stappen en verwerk de roze gemarkeerde velden.